罗湖家园网讯：家住碧波花园的曾爷爷因肺炎及前列腺增生治疗，出院后需定期复诊。对家人来说，不单是日常生活照料有难度，就医更是难上加难。

“我家住在七楼，旧小区没有电梯，老爷子每次就医得几个人抬着下楼，特别折腾。”曾先生说，现在幸好有了整合照护居家服务，在平台“一键下单”专业医护即可上门服务，插管、换药、检查一系列医疗服务在家就能完成，非常方便。在深圳，这样的“医养结合”探索有很多，罗湖区卫生健康局和罗湖医院集团医养融合老年病医院的医养结合机制建设分别入选“全国医养结合典型经验”。深圳市入选第二批国家级医养结合试点城市以来，正致力打造多元化医养结合新模式，让老人实现高质量健康养老。

罗湖区碧波社康中心全科医生杜敏上门为曾爷爷诊疗。

在国家要求的基础上，深圳率先将老年人失能失智筛查、老年人心理健康筛查融入基本公卫工作。

手机下单，照护上门 一体化多样性服务为老人解忧

曾爷爷的居家照护服务得益于罗湖区开展的整合照护服务。该试点服务以需求者为中心，依托整合照护智能服务平台，整合医疗、护理、康复、心理、社工等各方面资源，通过“家庭-社区-社康-医院”四方联动，全方面、全流程为老年人提供患病期治疗、康复期护理、稳定期生活照料及安宁疗护一体化的整合照护居家服务。

“你好，你们可以提供上门换药吗？另外，我父亲的腰背也不舒服，想要针灸推拿，但是他不方便过来”。术后不久的周爷爷腰酸背痛，换药也成了问题，家属焦急地拨打了整合照护服务热线。

根据居住地，团队立即联系了碧波社康中心对周爷爷进行上门诊疗等服务。医护人员上门为老人评估身体状况，伤口换药，推拿按摩，并介绍了生活照护服务内容，安排护理员上门为老人进行助浴，经过两周的换药、中医理疗、定期皮肤清洁，周爷爷的情况明显好转，由卧床到可慢慢下地行走。专业团队“一站式”的上门服务让周爷爷舒心，也让家人安心、放心。

“整合照护服务重点是服务组织结构、供给主体、服务内容、提供方式等多层面的整合、协调与合作。” 罗湖医院集团社管中心整合照护部主任王箭介绍，整合照护服务以罗湖医院集团为核心，社区健康服务中心为网络，延伸至居家，并与健康相关的各种卫生服务与社会服务进行有效衔接与融合。比如与民政部门互通老人电子档案，实现了信息共享，同时整合双方资源，将老年人和家庭作为一个整体提供医、食、住、行等服务，这种服务模式满足了老年人的全方面和个性化服务需求。

“整合照护服务通过多学科、跨专业、跨部门的团队合作，提高老年人的生命质量，减少不必要的住院，使老年人在社区和居家得到周全的居家照护，实现闭环式无缝衔接的整合照护服务。”王箭说。

自2022年5月深圳市罗湖医院集团“整合照护智能居家服务平台”正式上线以来，平台已完成服务3500余人次，服务内容涵盖健康教育、健康管理、疾病诊疗、康复护理、药事服务、营养照护、中医服务、精神照护、安宁疗护及生活照护等一系列服务，实现了全人群、全周期、全方位的服务供给，满足了多层次、多样化和个性化的健康和养老服务需求。

两床融合，优势互补

打通健康养老服务“最后一公里”

对老年人提供“即点即到”的全方位服务外，针对失能失智需要长期照护的居家老人，光明区探索实施家庭养老床位与家庭病床“两床融合”改革，为老人提供居家医疗护理、生活照料等综合性养老服务。

家住光明区碧眼社区的朱奶奶患有阿尔茨海默症，自去年年底摔骨折后就长期卧床，语言功能丧失，生活无法自理。社区工作人员在摸排社区老年人情况后，主动帮老人联系就近的碧眼社康，经社康中心评估为重度失能后，区民政部门委托家庭养老床位服务机构提供家庭护理服务，社康中心为其提供家庭病床服务，共同完成“两床融合”工作。

“养老护理员每周上一次门给我妈洗头洗澡，修剪指甲，全身按摩。他们不仅有专门的助浴设备，护理也非常专业，大大减轻了我们的负担。而碧眼社康的黄医生也会定期到家里检查我妈的身体状况，护理伤口，检测血压血糖等。”朱奶奶的儿子温先生说，“通过两床融合，让老人同时享受到了养老照护和医疗护理，让我们很省心。”

光明区社康管理中心家医办主任李宝琪介绍，“两床融合”项目开展前，辖区养老床位主要以“机构养老”模式为主，由区内养老机构建设养老床位。常规家庭病床可上门提供基本医疗服务，但无法提供日常照料、居家养护等服务。当患者及家属需要同时面对居家照护和居家医疗的需求时，只能被动地寻找多方面服务方。“两床融合”项目引入医疗机构开展老年人失能等级评估，由养老服务机构提供居家养老服务，同时由社康机构提供居家医疗服务，有需求的老人只需通过统一的渠道向社区申请，社区完成相关单位的对接。“‘两床融合’的实施既弥补了传统养老服务照护者在服务辅具、服务技术与手法、医疗知识等专业上的欠缺，也解决了常规家庭病床服务难以实现日常照料的难题。”李宝琪说。

同时，相较于传统养老病床的“机构养老”，两床融合以“居家医养结合”为切入点，统筹养老资源和医疗资源，采取“1+4+N”复合型居家养老模式。“1”是指老年人家中设立1张家庭复合型床位，建床立档，纳入全区家庭病床和居家床位统一管理；“4”是指融合智慧养老、适老化改造、福彩公益金、医疗保险，为项目实施提供技术、硬件和安全保障；“N”是为重度失能老人提供生活照料、护理康复、全科医疗等N种专业化居家医养结合的养老服务。通过信息共享、资源共享、人才整合，实现家庭养老床位和家庭病床服务团队之间的信息互通，提供一站式、综合性、专业化的居家医养结合服务，实现医养结合无缝衔接，打通养老服务“最后一公里”。

多元服务，品质养老

深圳模式为老龄化社会挑战提供有益探索

“医养结合不仅为老年人提供全面、便捷的养老服务，也让他们在享受晚年生活的同时，得到充分的健康保障。”深圳市卫生健康委员会老龄处工作人员介绍，深圳老年人养老大致呈现为“9073”的养老格局，即90%的老年人居家养老，7%的老年人在社区养老，3%的老年人在机构养老。医养结合的重点主要在居家和社区。

在提升社区医养结合服务能力上，深圳以社康中心家庭医生签约为抓手，将老年人纳入家庭医生的服务范围，可享有常见病、多发病诊疗和健康咨询、用药指导，以及免费健康体检、优先就诊住院、家庭病床等服务。签约家庭医生大大提高了老年人医疗卫生服务的连续性和协调性，有助于及时有效地解决老年人的健康问题。截至2022年12月，深圳共组建了3851个家庭医生服务团队，65岁及以上老年人家庭医生签约服务526012人，签约率达88.2%。此外，共有810家社康机构可提供家庭病床服务，累计建床17448张。

目前，深圳已为65岁以上老年人建立健康档案，提供健康管理和慢病管理服务等基本公共卫生服务，包括提供1次全面的健康体检、2次医养结合服务，以及健康评估和针对性的健康指导服务。在国家要求基础上，深圳率先将老年人失能失智筛查、老年人心理健康筛查融入基本公卫工作。2022年，共为43.45万名老年人提供健康管理服务，老年人健康管理率达77.73%，健康管理率超过国家考核标准（70%）。

“为满足老年人不断增长的健康养老需求，深圳不断探索和推动医养结合模式。通过加强老年人健康管理、开展整合照护服务试点、推动居家‘两床融合’以及加强医养‘牵手’合作等多种方式服务老人。”深圳市卫生健康委员会老龄处负责人表示，这些举措对于提高老年人的生活质量、推动养老服务升级具有重要意义，也为我国应对老龄化社会挑战提供了有益的探索。

来源：晶报 记者 严珊珊 编辑 李慧