解码罗湖医改 家庭医生签约人数增5倍

  • 来源:深圳晚报    2017-09-27 08:55

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  罗湖家园网讯:罗湖医院集团改革已走过两个春秋。

  2015年5月的医改前夕,深圳晚报曾采访医院集团院长孙喜琢,了解改革思路。回忆那次采访,孙喜琢认为“想法是有,但还缺乏完善的思路”。两年后,那些颇具前瞻性的想法得以系统化实现。

  今年9月的全国医联体建设现场推进会上,罗湖医改模式向全国推广。深圳罗湖医院集团表示,改革两年以来,家庭医生签约人数较改革前增长了504.2%;去社康就诊的人数也大幅增加,今年上半年罗湖医院集团的社康中心诊疗量为89.75万人次,同比增长53.68%。

  诚然,罗湖医院集团的诸多创新性改革方法,诸如“医保打包支付”“做强社康”,的确推动了“让居民少生病、少住院”这一大目标的前行。系列方法论背后是对原有医疗系统、制度措施和固有利益的破旧立新,过程并不容易,结果有正向反馈亦留有悬念。

  正如孙喜琢和部分医疗专家所思考,罗湖医院集团改革的方向是对的,具体目标何时达成,需要再等待,再努力。

罗湖区人民医院诊疗人次(万人次),罗湖区社康中心急诊诊疗人次(万人次) 数据来源:罗湖医院集团

  家庭医生

  早晨八点,深圳罗湖医院集团东门社区健康服务中心(以下社区健康服务中心简称为社康中心)刚进入营业时间,人流便多起来。

  热闹集中在药房前的大厅,排队领药的人络绎不绝,年轻人、抱小孩的夫妇、拄拐杖的老人,情形宛若大医院。

  一位母亲领了一瓶治疗儿童支气管炎的口服溶液。6岁的儿子着凉咳嗽,她要赶紧把药送回家,然后去上班。她记得两年前来社康中心开儿童咳嗽药时,还只有片剂,想要口服液得去医院开。

  罗湖医院集团改革启动以来,辖区23家社康中心的药从几百种增加到了1300多种,大医院有的药在这23家社康中心都能开到,持一档社保卡购买还能打七折。

  东门社康中心二楼是全科诊区,25位全科医生兼家庭医生分布其间。如果把罗湖医改比喻为“八爪鱼”,家庭医生则是其中的触须,是医改措施最终抵达居民的关键。

  一对七旬夫妇走出医生方卿的诊室。两人患有慢性病,在一次社区宣传中签约了方卿的家庭医生服务,往后,他们从家里散步十来分钟到社康中心就能开药,不用再像之前,要麻烦女儿抽空带他们上医院。

  方卿管理着200名这样的慢病患者。除了指导用药,他还和包括公卫医师、社区药师、全科护士、专科专家在内的团队一起指导患者的生活、饮食习惯,从而实现对病情的管控。

  方卿管理的居民中多数是60岁以上的老人。这部分人群潜在生病风险高,方卿要做工作,动员他们参加罗湖医院集团组织的免费体检,免费注射肺炎疫苗、流感疫苗。罗湖医院集团还免费给他们家中安装了防跌倒扶手,赠送定制的“限油”“限盐”瓶,告诉他们“一个成人每天吃的盐不得多于5克、油不得超过5汤匙”。

  年轻居民也是方卿的签约对象。他们通常活跃在微信上,随时向方卿“讨教”问题,小到备孕注意事项、孩子生病用药,大到治病住院、转诊需求。以前他们可能要跑去医院挂号缴费才能得到解答。

  通常情况下,一个人签约家庭医生服务并感受到利好后,会带动身边的家人朋友。一位签约居民带朋友找方卿。他曾在方卿建议下做体检,查出轻微肾结石、右腿尿酸高。经过方卿指导饮食和服药后,现在全好了。持社保卡在社康看病可以打折,比在医院划算。前段时间,方卿还给他儿子做了包皮切除术,花了700多元,去大医院要将近2000块。

  这位签约居民的朋友胸口闷,听说方卿“靠谱”,特意从南山区赶来。察觉对方在意性价比后,方卿只建议了几项关键性检查,并提醒他,现在社康中心的体检设备跟三甲医院一样,结果互认。对方同意了。方卿带他缴费,再转交给负责体检的同事。

  对于刚来社康的患者,方卿都会这样带对方走流程。来来往往,人就熟了,信任也就增加了。

  “做强社康”

  换作两年前,上面这些情形在社康中心很难见到。

  林锦春是罗湖医院集团副院长、社康管理中心主任,此前他曾在罗湖一家社康中心做全科医生,并先后担任罗湖区卫生局办公室主任、卫生监督所所长等职务,十分清楚社康中心普遍“积弱已久”的状况。

  据他回忆,社康中心普遍只能看基本诊疗,很少提供(健康管理等)其他服务。药品只有300到500种,基本只能做三大常规检查(血、尿、大便),好一点的才能做肝功能和生化检验。

  社康中心缺医少药,居民生病了只好跑大医院。

  罗湖的问题在全国具有共性。中国社科院社会学研究所副研究员房莉杰撰写的《2015医疗卫生事业发展报告》显示,2014年,大医院的住院量近4倍于基层医疗机构。

  在这样的形势下,罗湖试图探索建立一种新型医疗体系来解决这些问题。

  2015年8月20日,经过国家、省、市等卫生部门负责人及医疗专家的几轮咨询论证,罗湖区整合5家区属医院、23家社康中心,成立唯一法人的罗湖医院集团。

  对比开头的东门社康中心和林锦春记忆中的社康中心,可以看到成立医院集团给社康中心带来的改变。

  如今患者在罗湖医院集团23家社康中心所享受到的服务,包括1300多种药品、与三甲医院等同的检查检验设备,是由医院集团统一配置的。集团的物流配送中心能在24小时内将社康所缺药品配送到位。

  罗湖医院集团还计划在全区每个街道设立一家一类社康中心。一类社康中心的面积不少于2000平方米,配置CT、眼底照相等设备,满足居民基本的诊疗需求。

  东门社康中心是第一批一类社康中心。从其门口路过,就能看到显眼的提示语:检查设备已新增16排CT,无痛胃镜。CT室和放射科就在方卿办公室的对面,他看到每天都有居民从这里进进出出。签约方卿家庭医生服务的居民,有需要的,方卿会直接转到CT室,免去了让患者跑医院的麻烦。

  对于缺少完整设备的二三类社康中心,罗湖医院集团的两部流动诊断车和B超设备会在预约好的时间上门服务,同样省了让患者跑医院的麻烦。

东门社康中心新增了16排CT和无痛胃镜等检查检验设施。

  专家医生下社康

  优质医生资源下沉是做强社康中心的另一关键。

  方卿并非社康医生出身。医改前,他是罗湖区人民医院门诊部外科的主治医师,有着近10年工龄。以这样的资历,一般是不会去社康中心。据林锦春描述,以前医院派给社康的往往是相对“边角”的医生,因为社康中心的薪酬待遇很低。

  方卿从医院转岗到社康中心,一方面出于对全区医改思路的主动融入。2015年,医改刚启动,就明确了医疗服务理念要以“治病为中心”向以“健康为中心”转变,而落地做好居民的健康管理,要靠社康中心和家庭医生,这意味着家庭医生作用会更加突出。

  另一方面,集团承诺,专科医生去社康中心后,平均绩效和奖金不会低于罗湖区人民医院的平均值,并且最终要高于医院的平均值。

  方卿不知道医院医生的平均收入是多少,不过两年下来,他的收入比在医院时增加了约20%。据罗湖医院集团公布,2016年集团社康中心医务人员薪酬待遇整体提高了至少30%。

  整个医院集团内,从医院专科医生转岗到23家社康中心做全科医生的有87人,他们兼备专科能力和全科知识,对社康软实力的提升是有力补充。此外,罗湖区还开出30万年薪,向全国公招高水平全科医生。据林锦春透露,去年招了30人。今年计划招100人,目前到位的有34人。

  罗湖医改重视全科医生,是因为他们是实现让居民“少生病、少住院”的基本单元。大医院的工作重心聚焦于诊疗疑难杂症,公共卫生职能、家庭医生的角色只能交给社康中心的全科医生。正如罗湖医院集团院长孙喜琢所言,“罗湖医改最关键的是聚焦于家庭医生团队建设,所有的硬件配套、人员招聘、待遇提升都围绕给家庭医生提供支持,让他们能在离居民最近的社区有很完善的诊疗手段。”

  家庭医生团队中,还有从医院集团医院去社康中心设工作室的专科专家。全科医生解决不了的问题,可以直接转给在社康坐诊的专家,免去跑医院的麻烦。

  罗湖区人民医院妇二科、妇保科主任周明每周四下午在罗湖文华社康中心坐诊。跟他搭档的是文华社康中心的老员工、全科医生王爱熙。附近的居民平时有事找王爱熙,相对疑难杂症的,周四再过来找周明。

  改革之前,王爱熙是文华社康中心的妇科医生。那时候很少有居民来社康中心看妇科,“要么怀疑你的人不行,要么嫌设备老旧”。为了维持工作量,王爱熙更多时间得在全科坐诊。

  改革后,每周四下午,周明和罗湖医院集团的B超设备、B超师都会来文华社康中心解决疑难杂症,社康中心的日均门诊量从5人左右增加到了近30人。

  专家在社康中心设工作室,也有助于推动分级诊疗。周明在文华社康中心首诊的患者,有需要住院的,他会直接转诊医院住院部。做完手术后,医院再将患者转诊回社康中心,交给王爱熙做家庭医生的跟进管理。这样既能减轻医门诊压力,也能减少居民负担。

  从他掌握的一些数据可以观测到分级诊疗效果的初现:改革前,罗湖区人民医院妇二科的住院病人转诊自社康的不到5%,现在超过了20%;此外,在社康中心妇科门诊量增加的同时,医院妇科的门诊量略有下降。

  寻求社会效益最大公约数

  无论是成立医院集团,还是做强社康中心和家庭医生,罗湖医改始终围绕着如何让居民“少生病,少住院”,从而让政府和居民少负担。

  在丹麦,公民对医疗系统的满意度很高,其中,全科医生即家庭医生起着关键的作用。丹麦人90%的问题会在全科层面解决,而政府每年用于每个丹麦人的全科医疗投入仅为对大医院投入的1/4到1/5,这意味着全科医生更“省钱”。

  当然,这是基于丹麦的全科医学和能力建设已经很完善的前提下。在国内,对全科能力建设和居民就医理念的培养还处于前期铺垫阶段。林锦春告诉深圳晚报记者,发达国家每万人口的全科医生/家庭医生配比为10名以上,中国的每万人口比只有1左右,深圳市为1.9,罗湖区在改革后有所提升,达到了3.02。

  从现有数据看,社康软硬件实力的增强以及医保支付给予社康中心的优惠,的确起到了把一部分居民留在社康的作用。罗湖医院集团公布的数据显示,2016年,23家社康中心的诊疗量同比增长了94.6%,从病人流向看,社康中心首诊比例明显提升。

  从较为实际的角度考虑,无论是让居民“少生病、少住院”这一目标,还是做强社康中心这一手段,都会对大医院的诊疗量造成影响。正如国家行政学院主管的内刊《全球商业经典》所分析,中国医改步入深水区之难,是如何让各参与主体在创新性地改革发展共同的事业时,还能得到最大公约数的远期利益。

  变革医保支付制度,成为罗湖医改探索解决这一问题的密钥。

  在我国,基本医保支付方式一般以按项目付费为主,医保机构根据定点医院所提供给患者的医疗服务项目和服务量拨付医保基金。此种情况下,病人越多,医院效益越好。某种程度上可以说,是这种“扭曲”的支付制度诱发了扭曲的医疗格局。

  2016年深圳市人社局、市卫计委和罗湖区人民政府联合印发《深圳市试点建立与分级诊疗相结合的医疗保险总额管理制度实施方案》,以罗湖区为试点,探索医保支付“总额包干,结余奖励,超支自负”。

  通俗来讲,年终时,有关部门把对罗湖医院集团的医保支出与上一年度进行比对(参考CPI指数等客观因素),如果相比上一年度有结余,医院集团可留用,将其用于开展业务和激励医务人员。但如果超支,则要自负。此外,居民在集团外医院就医花费的医保费用,社保部门统计后仍要从罗湖医院集团的医保总额中支付。

  这意味着,医院集团只有通过更好的基本医疗卫生服务来提升居民健康水平,才有可能做到“结余留用”,从而获利。

  中国医学科学院公共卫生学院院长刘远立认为罗湖医改的关键,是医疗服务组织的改革,将原本是竞争对手的社康中心与医院整合成资源统一分配的医院集团。但若没有医保支付方式改革,整个集团也不会有明显的行为改变(毕竟政府单向的财政投入会有疲软期)。“总额包干”使医院集团整体承担财务风险,集团的激励机制就是要控制居民的医保支出。

  如此变革之下,医疗服务提供方的经济利益与居民的健康利益实现了统一。

  效果初显

  孙喜琢刚结束近半个月的“接待”工作。

  罗湖医改经验在全国医联体建设现场推进会上推广后,全国300多个城市的卫计和医改领导都来罗湖医院集团学习改革经验,前前后后三场培训接待了近千人。

  两年过去,现在孙喜琢已经能系统而条理清晰总结环环相扣的方法论和一些初步可见的效果。

  “算一个数你就知道,全深圳签约家庭医生的人口有300万,罗湖有59万。罗湖人口占了深圳的五分之一吗?没有。这说明居民愿意去社康中心的多了。”

  社康中心免费为签约老人接种疫苗、体检、针灸、康复诊疗,帮他们直接节省医疗费用近2600万元。今年上半年,罗湖医院集团签约居民的肺部感染相关住院下降了40.7%,心脑血管疾病发病率由309.53/10万下降到247.22/10万。

  目前可见的效果有很多,但也有些需要留待时间观察。例如他们已经在脑血栓、慢性病的防治上花了很多心思,但居民的患病率依然没有下降。罗湖医院集团提出让罗湖居民不得晚期癌症的想法,多久能实现,孙喜琢不知道,“但我们会持续努力。”

  关于医保“结余留用”,2016年辖区的医保支出相比前一年反而增加了。

  以恶性肿瘤为例,随着早期筛查的推广,2016年恶性肿瘤住院人次增加了258例,早期干预住院支出增多,医保住院打包支出相比上一年度增加了25%。从短期数据看,似乎医保总额管理并没有起到预期的效果,但理论而言,早期治疗增多,对后续重大疾病医疗费用将起到长效抑制作用。

  孙喜琢不知道什么时候才能做到“结余留用”。在这之前,政府和罗湖医院集团都得持续投入。但至少,改革已经将医院的思路从治病上扭了过来。

  还有些担心不可避免。例如,长此以往,居民普遍健康了,住院的人越来越少了,大医院的作用会不会弱化?

  遇到这种问题,孙喜琢会劝自己往宽处想,看大方向。“毕竟患者少了,对一座城市而言是好事。”

  来源:深圳晚报 记者 刘姝媚 文/图 编辑 刘洳鑫

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