罗湖医改:居民家里来了“健康大使”

  • 来源:南方日报    2017-07-03 08:57

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  罗湖家园网讯:“一个成年人,每日吃的盐不得多于一啤酒瓶盖,吃的油不得超过5汤匙。”黄远忠倒背如流。

  说到健康范围的血压和血糖指标时,他搔了搔头皮,“血压正常范围是高压90—140,低压60—90”;“如果餐前空腹血糖大于7,或餐后血糖大于11,就不正常了,可能得了糖尿病。”

  一旁的全科医生王天栋点了点头,全部答对了。

  黄远忠是深圳市罗湖区莲塘街道办的社区网格员,第一批参加罗湖医院集团培训的115名健康促进员之一。曾经是上门登记信息的社区网格员,如今他身穿“健康推广大使”的马甲,挂上健康促进员的证件,上门入户成为辖区的“健康大使”。

  经过培训的黄远忠在成为居民的“健康守门人”之前,首先成了自己的“健康守门人”:之前酒喝得很凶,现在适可而止,不能酗酒,烟也抽得少了,尽量早睡早起……他拍拍胸脯说:“别看我这么瘦,我健康得很。”

  据统计,目前罗湖居民家庭医生的签约数已经突破50万。“居民的健康管理不能单靠卫计部门和医务人员,需要区委、区政府和各街道办事处统筹各方资源,建立政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的健康管理机制”。罗湖医改的重心之一,是如何做实社区居民的健康管理。黄远忠们,就是有效的参与者。

  健康促进员(以下简称“健促员”)由社区网格员转型而来,他们利用熟悉社区的优势,引导居民签约家庭医生,指导居民就医流程,为居民普及健康知识,提供健康服务,让居民群众有了实实在在的获得感。除了健康促进员,“社区健康推广大使”还包括健康统计员(以下简称“健统员”)及健康促进指导员(以下简称“健指员”),全区共1351名,由罗湖医院集团统一培训,持证上岗,定期考核。

  1 健康促进员

  打通医生和居民“最后一公里”

  做好家庭医生签约,仅靠政府和医院远远不够。罗湖有了健康促进员,家庭医生和居民之间打通了“最后一公里”,居民在家迎来“健康大使”。

  黄远忠的服务范围包括600多户居民,共1300多人。做了多年的网格员,黄远忠对每家每户的情况基本上了如指掌,“即使叫不上名字,也知道他是哪里人,做什么工作,家里有没有老人病人。” 熟悉千家万户的黄远忠们,是最接近居民的健康“预警员”。

  作为居民们的健促员,黄远忠的工作职责是上门入户为辖区每一位居民完成“健康账单”的信息采集。登记完成后,他还会为每一位居民免费送上一份“健康宝典”,“宝典”内提供控油壶、限盐勺及居民合理膳食指引。

  有健促员上门,居民只要扫一扫二维码就可以和家庭医生签约,享受每年免费体检,第一站医疗保健、协助预约和转诊服务,每年6次个性化健康教育,还有信息化手段为居民提供健康数据管理。按照罗湖医院集团的目标,全区常住人口签约率要达到60%—70%。现在,莲塘街道已基本实现目标。

  莲塘街道仙湖社康中心全科医生王天栋告诉记者,近日,一位健促员在社区发现一位年逾百岁的独居老人,曾经是抗战老兵,如今眼睛看不见了,身边没有任何亲人照料,还存在大小便不畅的问题。于是健促员第一时间将情况反映给了王天栋。王医生为老人签约建档,在社康中心筹款做了白内障手术,还为他提供家庭病床服务,亲自上门护理、导尿。如今,老人健康状况稳定。

  家庭医生服务的重点人群包括65岁以上的老人、高血压糖尿病患者、残疾人等。对于有重点人群的家庭,黄远忠上门时,总会多叮嘱几句,提醒他们上医院建立档案,接受免费体检和医疗服务。社康中心有什么免费活动,黄远忠也会第一时间通知居民参加。健康宣传画册,他也会隔三差五地发放到每一户人家。

  一年多来,莲塘街道共印发了5万册慢病防治手册、家庭医生服务宣传册等,定制了诸如健康教育活动的纸巾等小礼品。此外,街道还设置了3个带有LED滚动字幕屏的健康宣传栏,定期进行国家基本公共卫生服务内容、家庭医生式服务、居民健康素养66条等内容的更新。

  今年至今,街道联合社区、社康中心组织了12场健康义诊宣传活动,直接和间接参与的群众超过3000人次。到了年底,罗湖每个街道健康宣传栏的普及率、居民家庭医生签约率、居民健康素养提升指标将进行双考核,既考核社康中心,也考核街道和社区工作站。

  与此同时,罗湖还计划在全区推广东门街道办事处与东门社康中心“双挂职”做法,即街道办事处民生事务部副主任挂职社康中心副主任,社康中心主任挂职民生事务部副主任或社区工作站或居委会副主任(或委员),做到信息互通,资源共享。各街道和社区工作站主要负责人也都将带头签约,做到街道和社区工作站员工都有自己的家庭医生,并积极动员辖区内企事业单位参加家庭医生签约服务。

  2 家庭医生

  身边“学医的家人”

  在仙湖社康中心二楼的家庭医生签约处,记者见到了全科医生王天栋。王天栋正坐在电脑前,在查看签约病人的档案,其中有很多非户籍、全自费的签约对象。“他们的医疗费用由我们社康全部承担,只要签了约我们都免费提供医疗服务。”王天栋说。

  一个家庭医生团队由全科医生、社区护士,以及公卫辅助科室人员组成,服务的重点是健康管理。健康管理的对象分为普通人群和重点人群。普通人群签约后都会进行全面体检,评估其疾病高危因素,对其生活方式进行有效管理。

  王天栋每周二都会走进社区,来到社区工作站,为所有的居民测血压和血糖,做健康咨询。每个月他还会在社区举办两次健康教育讲座,提供零距离的家庭卫生服务。目前莲塘街道已组建家庭医生团队6个,累计进社区服务1196人次,举办健康教育32场,筛查慢病并进行专案管理65人。

  在下社区的过程中,王天栋发现了高血压患者109人以及糖尿病患者60人。这些人成为了他“严防死守”的重点人群。

  高血压和糖尿病都得用药,家庭医生一般给患者开一个月的药量,除了团队日常敦促检查这些人的血压血糖情况之外,每个月如约来开药,就成了王天栋和患者面对面的机会。如果有人出现异常情况,基本能及时发现,进行干预,最大限度减少了突发脑卒中和糖尿病并发症的危险。

  慢病管理需要医生和病人建立长期的信任关系,王天栋在自己组建的117人的微信群里定期推送健康知识,一些病人家属也加入群中。经他的签约居民介绍,王天栋帮助了一位79岁的阿婆。她患有糖尿病,但管理得不好,家里的血糖仪已经坏了很久,阿婆误以为自己血糖降了。王天栋发现后叮嘱她前来社康中心再次抽血化验。进一步诊断之后,他将阿婆转诊到罗湖区中医院,调整了阿婆的药方。同时,社康中心的家庭医生团队为阿婆制定了严格的饮食方案、运动方案,还细心交代阿婆的家人监督她实施。经过一段时间的监控,阿婆血糖已经稳定了下来。

  “签约的人都来找我看病,包括他们的家属,如果我不在,他们宁可等”,王天栋这一年日均门诊量在50人左右。在罗湖医院集团优秀家庭医生投票评选期间,社区的朋友们自发为他投票、拉票。

  让居民自愿留在社康中心有一个前提:就是要有能力过硬、居民信赖的全科医生,而这个群体在全中国都是稀缺的。有了家庭医生就相当于有一名“学医的家人”。忙碌中的王天栋还不忘开玩笑,说:“以前是巴不得多得病,奖金高,现在想尽办法让人少生病,健康的人多了,我们工作负担也会减轻一些。”

  3 技术赋能

  社康中心创新服务健康管理

  据了解,罗湖目前有300个家庭医生团队,每个团队服务1500名至2000名签约对象。王天栋所在的家庭医生团队已经签约病人1300人,他每天要看诊40人—50人,工作量已经处于饱和状态,未来还会继续增加。

  如此多的居民签约家庭医生,该如何进行有效管理?地处深圳,一个创新四处开花的地方,医疗行业应用领域的技术创新,大大提高了社康中心的服务效率。

  居民通过手机下载健康罗湖APP和家庭医生签约,在建立个人档案之后,系统就会生成医生的工作计划,同时通过手机APP推送,提醒病人何时来社康中心检查。“比如,小孩打疫苗时间比较固定,可以设置自动提醒打疫苗;还可以给家里的老人测量血压设定阈值,舒张压高于80收缩压超过150就会自动报警。”王天栋说。

  平日里,体温、血压、血糖、心电图……这些检查项目签约病人可在家里完成。深圳中兴网信科技有限公司和社康中心合作,将他们的产品健康终端一体机免费发放给签约居民。居民在家里检测的数值通过网络上传,医生可以随时追踪病人的情况。每周罗湖医院集团会派糖尿病专家来到社康中心坐诊,社康中心就会通知血糖不达标的病人前来看诊。在仙湖社康中心,除了中兴公司的30多套一体机,签约病人还免费获赠了200多套血压仪和100多套血糖仪。

  信息技术正与传统生活方式相结合。基层的家庭医生们、社区的居民们进行健康管理的需求,正是科技企业需要了解的“用户需求”,社康中心发挥了资源整合作用,给企业和医疗单位搭建了合作共赢的平台。

  打开王天栋医生的个人工作平台,点击“居民管理”一栏就可以查看他所有签约居民的健康档案、检查数据和检查报告。

  59岁的林伟宾(化名)总共签约了三个家庭医生服务包,糖尿病、高血压、公共卫生服务。仔细查看测量的时间和数值,王天栋说:“这位患者之前血压很高,经过管理已经明显好转,最近一周血压值都在正常范围。”在页面“服务清单”一栏还显示了血压检测、随访、检查的具体次数,王天栋表示,检测次数只有经过全科医生核实通过,系统才会算作完成了一次检查,这种方式保障了患者享受服务的权益。“对病人隐私的保护、数据权利的保护贯穿我们的每一项合作”。

  数据的积累和应用对于疾病管理、控制和医疗研究都非常有价值。莲塘街道仙湖社康中心主任张建军表示,未来平台还要完善两个功能,一个是个人的健康分析,一个是群体的健康分析。

  “只要你过去10年内在罗湖医院集团下属的医院看过病,你的医疗数据都可以在这里找到。”张建军表示,健康罗湖APP已经导入罗湖医院集团过去10年所有的病患数据,接下来还会导入更多数据开发“云存储”,居民不论是在罗湖,还是在全国任何一家医院,随时都可以调用这些数据,为医生的诊断提供更多参考。

  “经大数据分析,发现某个小区高血压病人很多,就要针对这个社区进行筛查、干预、巡防。” 张建军表示,大数据可以帮助社康中心了解小区签约人口的健康情况,制定相应的健康促进方案;在确保数据安全的前提下,全社会还需要加快推进恶性肿瘤、高血压等领域的健康医疗大数据开放共享,提升大数据的采集和分析挖掘能力,切实发挥大数据在疾病精准防治中的作用。

  6月30日,罗湖区卫计局副局长刘岭在朋友圈“报喜”:在2017年罗湖区“微改革、微创新”项目专家评审会上,区卫计局申报的“社区健康推广大使——‘三个一’工作模式”“医养融合”“全科医师岗位管理改革项目”“医卫联动”4个项目,通过现场pk、专家评定,成功入选2017年罗湖区微改革项目。

  来源:南方日报 撰文 穆玉洁 编辑 范桂东

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