罗湖家园网讯：创新养老模式，实现医养融合是享誉全国的罗湖医改中的一颗璀璨明珠。两年前，深圳商报以《医养融合成就“最美夕阳红”》为题，解码了医养护一体化的“罗湖模式”。在特区40年再出发之际，笔者再度探秘罗湖医改这座“富矿”，欣喜地发现了罗湖探索医养深度融合进程中的一个又一个新亮点。改革开放的先锋城区罗湖，坚守让居民“少生病、少住院、少负担、看好病”的初心，坚定步入医改的“深水区”和“无人区”，正在续写更多“春天的故事”，让更多老人受益。

敬老爱老共建共享

今年10月是全国第七个“敬老月”，罗湖区卫生健康局、罗湖医院集团、区老年人协会和全区10个街道、83个社区围绕“弘扬养老孝老敬老传统，共建共享老年友好社会”的主题，广泛开展形式多样、内容丰富的养老孝老敬老活动。

罗湖医院集团与区社会福利中心老年人服务项目签约。

截至2019年底，罗湖区百岁以上的老年人共有26名。10月20日下午，深圳市卫生健康委二级巡视员孙美华与区卫健局及桂园街道负责人一行来到老围社区百岁老人家中亲切慰问，给老人带去重阳节的祝福，让老人和家属感受到党和政府的温暖和关爱。

罗湖医院集团在敬老月期间为辖区65岁以上老人送上“健康大礼包”。凡是在罗湖区居住半年以上的老年人，无论户籍和非户籍人口，都能在居住地的社康中心（站）享受到老年人健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、免费健康体检；老人们还可乐享个性化健康服务项目，包括在医院集团下属社康看病免诊金，确诊为高血压、糖尿病老人可免费提供规定药品，免费为老人做认知障碍评估，免费上门安装防跌倒防护设备，免费三伏贴和三九天灸，预约免费理疗（针灸、艾灸、推拿、刮痧4选1）6次等。

65周岁以上、生活可自理的老人还可提前预约，免费到黄贝岭养护中心入住体验一周；对有需要的老人优先安排入住养护中心（含短期照护），并享受1年内床位费8折优惠。10月份，罗湖医院集团社康中心服务老人17835人次，当月新增老年人建档1369人，当月老年人体检3432人。黄贝岭养护中心给予综合健康评估15人，试入住8人。敬老月的普惠活动将持续到今年年底。

10月12至19日，罗湖医院集团分别在翠岭社区、嘉南社区和笋西社区举办“阿尔茨海默病”的讲座、义诊、音乐治疗活动。罗湖区人民医院老年病分院认知障碍科的专家为老年人讲解《认知症相关知识》，音乐治疗师带领老年人做“音乐治疗”活动，护理人员带领老年人做预防老年痴呆的“手指健康操”，并为老年人开展“认知障碍筛查”，超过200位老人参与其中。

罗湖区精神卫生中心在敬老月期间开展了8场心理健康宣传义诊活动关爱老年人心理健康。活动现场，医护人员免费为社区老年人传授心理健康知识及心理疏导的基本方法和技巧。对筛查出心理健康问题的临界老人，由区精卫中心专家进行团体音乐治疗；对筛查出的心理健康高危老年人，由治疗师团队上门访谈评估，制定心理干预方案，现已上门干预11人，走访临界老人63人次，探望重点人群18人次。

在罗湖区医养融合老年病医院，老人得到体贴入微的关爱。

罗湖区鹤年居家养老服务中心、翠岭社康中心10月9日在水库新村共同举办“世界精神卫生日”义诊；10月23日，罗湖区人民医院老年病分院党支部及老年病科、翠宁和翠岭党群服务中心、鹤年居家养老服务中心、市人民医院老年病科、深圳市吉祥缘基金会，在翠宁社区共同举办“九九重阳节，关爱老人身体健康”大型义诊，医护人员给老人们量血压、测血糖，提供健康咨询和健康知识宣教，还给老人们送上了健康体检大礼包和个性化健康服务包，为老人们生动地表演了以安宁疗护为主题的情景剧。

罗湖中医院黄贝社康分院党支部联合碧波社区党委等多部门在敬老月期间组织探望社区独居空巢、孤寡老人9人次，并提供健康知识指导、精神慰问、健康体检等服务；开展预防老年性痴呆的健康讲座3场；开展社区居民义诊活动2场，为老人提供针灸、耳穴压豆等服务。

敬老月里，罗湖区老年人协会携手东湖街道乐群、东民社区老协来到罗湖区福利中心，为老年人们表演歌舞，送上美好的祝福，大家真切地感受到在罗湖养老的幸福。区老协还组织了18个社区老协文艺队伍参加深圳市第十三届老年欢乐节文艺汇演、举办罗湖区2020年“幸福老人”钓鱼比赛、举办社区老年人协会欢庆重阳节宴会暨会员大会。各街道的敬老月活动也是“你方唱罢我登场”，形成了浓郁的敬老爱老、共建共享氛围。

未雨绸缪改革创新

罗湖区医养融合的探索始于2014年。当年按照联合国对老龄化社会的划分标准，罗湖还远未进入老龄社会。但作为深圳最早的建成区，罗湖在深圳各区的成熟度最高，老年人的比例也高。目前辖区60岁以上的户籍老年人口数为9.6万，占全区户籍人口的9.2%。预计未来3-4年内，老年人口数占比将达10%，进入老龄社会。

几乎是与公立医院改革同步，罗湖区政府及其卫生健康部门未雨绸缪，以辖区老人的养老需求为导向，于2014年8月8日正式挂牌成立罗湖区医养融合老年病医院，实现了在医疗养老一体化基础上的个性化“医养融合”服务，开启了深圳养老新模式。经过6年的探索，走出了“养老院里看不了病，医院里养不了老”的困局，形成了可复制可推广的经验。

6年磨一剑，罗湖医养融合成绩斐然。2015年7月，罗湖成为国家卫计委全国20个老龄健康能力服务试点区之一，是深圳唯一；2017年1月入选全国七个医养结合工作典型案例；2017年6月罗湖区医养融合老年病医院被授予“全国敬老文明号”；2017年12月罗湖区被确定为“省级安宁疗护试点单位”；2018年老年病院荣获深圳市家庭发展十大品牌项目第二名；2019年以案例《提供整合性护理服务，提高老年护理质量》在全国医院擂台赛中，获得“最具价值案例”及“最具人气案例”两个奖项；2019年12月，罗湖区卫健局及老年病医院的两个医养结合工作经验入选“全国医养结合典型经验”名单。2020年，罗湖医养融合的探索不止步，推出了多项创新举措，形成了8大医养结合的典型案例。

6年来，罗湖区不断加大政策扶持，打破行政壁垒，已经创新六类“医养结合”健康养老模式——医中有养、养中有医、机构支撑、社区示范、居家签约、互联网+，结合“健康宣教、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护”六大服务体系，形成了“两个六”管理服务机制，有效满足了辖区老人需求，形成良性和多赢的格局。

黄贝岭社区的原住民张伯感叹：在罗湖“老有所医，老有所养”，无论选择哪一种养老方式，都能感受到健康、安全、幸福！

11月26日，罗湖举办守住记忆守护爱——阿尔茨海默症宣教与筛查进社区活动。

罗湖整合照护服务培训班开班仪式现场。

养老不离村看病不离床

黄贝岭经验逐村推广

由黄贝岭靖轩实业股份公司出资建设，罗湖医院集团运营管理的黄贝岭养护中心，设置了社康中心、颐养院、居家养老服务中心、社区日间照料中心、长者食堂等，满足了各类养老需求。

黄贝岭社康中心由罗湖医院集团定期派驻专科专家，也有市人民医院营养科专家定期来坐诊，指导制定老人健康食谱。社康中心是以“家庭医生”服务为主，以全科、专科联合工作模式，提供慢病管理、老年人管理等21项基本公共卫生服务，同时为养护中心入住老人提供全生命周期的预防保健服务及整合式照护服务。包括“居家养老”“短期托养”“日间照料”“长期照顾”等“医养护康一体化”的健康养老方式、为居家-社区-机构的老人提供最适宜的养老服务。

“医养融合”是黄贝岭养护中心的精髓。中心将罗湖医院集团的各类专科医生，社康的全科医生、社区护士，营养师、及社工、护理员等组建了一支整合式照护小组，对老人的身体健康、心理健康以及社会环境进行综合评估，对老人开展有针对性的专业的照护计划，做到个案管理。对突发急症或紧急状况的老人，社康中心还提供了绿色通道，对接医疗资源，双向转诊。待医院治疗结束后，又会回到养护中心进行康养护理。

养护中心的护理员与老人的配比是“1：1.2”。中心设立了家庭病床制度由家庭医生和专业的护理员对居家老人提供专业的上门医疗服务，并根据老人的需求提供不同护理的照料，护理员也会为老人的家人提供必要的护理指导与培训。

养护中心的日间照料中心主要针对在生活、医疗方面缺乏照顾的社区老人，如洗澡不便或血糖血压不好需要康养等，日照中心可提供集中式管理服务。

短期托养提供3个月以内的老人托养服务，最常见的就是针对老人骨折后的康复疗养。其间养护中心给予老人全程护理，让老人在短托后能够生活自理，回归居家养老状态。

养护中心长期照料服务中最常见的是有认知障碍的老人、高龄且身体多病的老人。每位老人入住中心后，都会对其进行营养状况评估，并配备专门的营养师照料老人的一日三餐。针对有康复治疗需求的老人，中心还专门设立了康复治疗区以及老年人康复评估区，配备各种康复治疗设备，可提供中医康复、运动、作业、物理和言语治疗康复服务。

养护中心不仅为黄贝岭本村居家养老的老人提供上门医疗服务，对于居住在中心的老人，则准备了失智失能老人房、亲情公寓等，配备智能马桶、适老化家具、无线WIFI和智能化呼叫设施，全部房间自带入户阳台，24小时供应热水、中央空调，并配有独立卫浴，满足了老人多元化的入住需求。养护中心还举办欢度母亲节、长者生日会、迎新春包饺子、中秋节制作月饼、灯笼等丰富多彩的活动，让中心成为一个温暖的大家庭。

本村老人的家人会经常来到养护中心与老人聊天、喝茶，吃饭等等，让老人享受天伦之乐，真正实现“养老不离村”。

养护中心还专门组建了安宁疗护小组，对于有此需求的老人，提升老人的生命质量。一方面为老人进行最后一段时期的护理，另一方面为家属进行相应的心理疏导。

黄贝岭养护中心是罗湖探索“医养融合”的缩影和亮点，让老年人“养老不离村、看病不离床”，也让黄贝岭村成为全国最幸福的养老社区。罗湖区正在将黄贝岭模式向全区的原住民社区推广。向西股份公司率先响应，正在申报建设23000平方米的“向西医养融合大厦”，2014年率先启动“养中有医”模式的渔民村，以及湖贝村和罗湖村等也有意通过旧村改造在村内建设类似黄贝岭养护中心这样的医养融合机构。

“双创”让社区更“友好”

今年，罗湖区中医院康复分院党支部以“健康黄贝”党建共建为契机，联合碧波社区党委、水库社区党委，以“共建、共治、共享”模式，开展“老年友好型医院、老年友好型社区”试点，探索老年友好社会实践。

试点的主要任务是强化社区老年的健康服务和管理。区中医院康复分院成立了家庭医生团队，将老年人目标管理责任落实到每个团队，负责签约社区老年人并持续提供个性化健康服务，包括慢性病管理指导、家庭病床建立管理、中医体质辨识、中医治疗、健康教育和养生指导；对新入住社区的65岁以上老人，协调社康中心和体检科提供免费体检服务。医院还成立社区服务部，每个社区聘请8到10名健康促进员。黄贝街道社区健康服务中心每月至少组织一次活动，为辖区居民提供健康养身讲座，教授八段锦、太极拳、经络拍打操等。

今年5月至7月，罗湖区中医院康复分院完成了社区老人体检3495人次。6月初开始的重点老年人群入户调查走访，分院党支部与社区工作站、健康促进员一道，调查走访了62户95位老年人，提供了家庭医生签约、健康咨询、用药指导、中医诊疗、健康宣传等服务。7月至8月黄贝街道社区健康服务中心完成7个家庭医生团队9个责任片区的划分，建立了微信公众号和家医服务群，利用微信平台发布健康咨询、慢病管理50余条，制定老年健康宣传周活动计划，推动基层中医药服务；从今年8月开始，黄贝街道社康中心每周到一个小区开展小型义诊、家庭医生签约、健康与急救知识宣传等。

“整合照护”开辟医养结合新途径

今年罗湖首创的医养融合整合照护服务，是指以老人需求为中心，整合照护师联合多机构、多学科团队对需求者进行评估，制定诊断、治疗、护理、康复等促进健康计划，为其提供系统、联合、协作、连续、优质的整体照护服务。

为此，罗湖区探索开展以医院集团为核心，社区健康服务中心为网络，延伸至居家整合照护服务，推动与健康相关的各种卫生服务与社会服务的有效衔接与融合，通过多学科、跨专业、跨部门的团队合作，使老年人更多地在社区和居家得到照护服务，形成闭环式无缝衔接的整合照护服务体系。

据介绍，整合照护管理服务团队由全科医生、护士、药师、康复师、营养师、心理治疗师、社工组成，中西医结合。今年6月培训首批整合照护师64名，成为为老年人提供个性化照护服务的“星星之火”。照护团队与罗湖医院住院部部分科室合作，以患者意愿为前提，筛选服务需求者，在出院时进行评估，并提供居家上门指导服务，包括综合评估、护理计划制定、服务授权和安排以及持续的患者健康管理。罗湖医院集团还与中国台湾张博论教授团队合作建设整合照护信息化管理平台，将民政部门、医疗机构、社区健康服务中心、街道办、社区工作站、居委会等机构信息整合，打通患者、家属、照顾员、整合照护团队的信息壁垒，实现信息共享和资源的有效配置。

未来集医疗、护理、心理照护、营养照护、康复等于一体的整合照护综合服务将让罗湖越来越多的老年人受益，达到病有良医、老有颐养的目标。为此，罗湖区有关部门正在积极协同市区医保部门探索推动将社区和居家整合照护服务费用逐步纳入基本医疗保险、长期护理保险以及其他补充医疗保险范围。

“互联网+健康”优化养老服务

2019年10月，罗湖医院“互联网+护理”平台正式启用；同年12月通过深圳市卫健委评审、正式获得互联网医院的牌照并试运行；今年2月4日，“罗湖医院互联网医院”正式上线；3月，“罗湖医院互联网医院”开通互联网专科护理门诊，与“互联网+护理”平台对接；5月22日；罗湖医院与深圳市医疗保险基金管理中心签订医保协议，成为我市首批开通19种慢性病、特定病在线医保支付功能医院。

“罗湖医院互联网医院”试运行期间，服务对象主要针对辖区出院患者中高龄或失能半失能老年人、康复期患者、终末期患者和慢性病患者等行动不便的人群。疫情期间服务半径扩展到全市各区，最远到东莞凤岗。医院组建了以专科护士为主的服务团队，包括186名注册护士。互联网医院共设6个专科护理门诊，有包含28位专科护士在内的700多名护理人员。

省卫计委确定的第一批43项“互联网+护理服务”项目，包括基础护理、慢病管理、康复护理、骨科护理、老年护理、母婴护理、产后访视、健康教育、安宁疗护等服务内容，罗湖医院集团对服务对象进行综合评估后从中遴选33项实施。

患者通过互联网医院护理专科门诊线上问诊，接诊医生根据诊断结果下单并报平台审核，并根据患者服务需求优先指派专科护士上门服务，护士接单后按需求准备物资，按约定时间上门，服务收费和满意度评价都在网上完成。

据了解，疫情期间罗湖医院互联网医院专科护理门诊服务33人次，其中老年患者30例次，均为卧床失能老人，专科护士出诊29次。专业的人员、便捷的方式，优化了养老服务。

“三不变，三提升”让融合度更高

今年10月1日，罗湖医院集团正式接管区福利中心老年人护理及膳食服务项目，为中心老人提供医疗、保健、康复、膳食、护理及生活照料一体化的医养融合服务。这是罗湖打通健康养老“最后一公里”，实现“医”和“养”深度结合又一创新之举。此举是在不改变原有行政管理模式、政府资金投入及老年人收费标准（三不变）的前提下，充分利用罗湖医院集团优势，实现养老服务水平提升，膳食服务质量提升，医康养护衔接能力提升（三提升）。

罗湖福利中心入住老人539名，罗湖医院已建立和完善老年人健康档案538份，并全面评估老年人健康状况，尤其是老年人跌倒风险比率和可疑痴呆人群比率，组织医生定期开展老年人营养膳食、心理健康、预防痴呆、合理用药、生命教育等健康讲座；由音乐治疗师、芳香治疗师介入，加强老年人心理健康管理；对危害老年人健康风险因素进行干预，做到早发现、早诊断、早治疗；老人出现身体不适或突发状况，医护人员立即开展床旁问诊、体检和急救，并为转诊就医者开辟绿色通道。

罗湖医院集团接管区福利中心护理及膳食服务项目后，选派营养师对老年人进行营养评估，制定了普食、软食、半流质、管饲饮食、低嘌呤饮食、低盐、低脂及糖尿病饮食等九大食谱，由专业厨师团队根据菜谱为老人制作多样化、个性化、荤素合理搭配合理的饭菜，同时提供鸡蛋、牛奶、水果等，保证老人营养均衡。

据介绍，罗湖医院集团入驻区福利中心以来，老年人及家属对护理、膳食服务的满意度均在85%以上。医院集团有关负责人表示，将进一步整合医疗、养老资源，以满足老年人健康服务需求为导向，通过业务管理一体化、护理服务同质化、业务培训专业化，着力构建包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护的综合连续、覆盖区福利中心老人生命全周期的健康服务。

来源：深圳商报 记者 刘岭 涂亮亮 文/图 编辑 刘嘉敏