罗湖家园网讯：深圳罗湖文华社康中心的全科医生吴天龙看一个病人需要8分钟，如果碰到新发糖尿病患者，时间可能是20分钟甚至更长。

“要花一半的时间跟他讲健康教育，告诉他怎么用药、怎么运动、饮食休息要注意哪些等。”吴天龙算了算，加上给患者建健康档案的时间，整个过程有35分钟。

花30分钟为一名患者服务，在医疗资源紧张的大医院、高密度接诊的专科医生那里几乎不太可能发生。

但对社康中心的全科医生来说，慢病预防、日常的疾病支持、健康理念宣传都是他们的工作内容。“全科医生不仅仅给病人看感冒发烧的小病，之后对他们的健康管理更重要。”说这句话的是吴天龙带教的规培生陈医生，毕业于暨南大学临床医学专业，正式上岗前，他要在社康中心实践半年。

在陈医生的观察中，和居民处得像朋友的吴天龙会花很多精力去关心病人的心理、情绪和家人，“在问诊中穿插对病人的关心，这是一种拉近彼此关系的技巧，是需要长时间的跟踪随访才能掌握的能力”。陈医生说。

吴天龙总是面带微笑，“亲切随和，能力强”是居民对他的评价，回顾在罗湖文华社康中心工作的10年全科医生旅程，他感触颇深。

“从2015年罗湖医改开始，社康和全科医生发生了很大变化，文华社康的门诊量涨了3倍，我的收入翻了番，全科医生从一个相对‘边缘’的位子走到居民身边，我获得的不仅是居民的认可和信任，还有他们对我的关心和情谊。”

1签约后慢病患者无一人发生脑卒中

在文华社康中心随机遇到的居民，可能就是吴天龙的签约对象。两年前，杨老师经邻居介绍签约了吴医生，加入“家庭医生咨询群”的妈妈群，“孩子半夜生病去大医院要排几小时的队，有了吴医生我们直接在微信群提问，他会认真负责地答疑解惑。”

让杨老师安心的是吴天龙几乎24小时在线的责任感。“半夜十一点孩子生病找他救急，他很快就出现了。吴医生很了解每个家庭孩子的健康状况，会出现怎样的问题，可以如何解决，他都能最快给出建议，这是签约家庭医生最大的好处吧，时间久了我们之间像朋友一样。”

在线答疑群消息长期位于吴天龙的微信置顶，群里每一条提问吴天龙都会耐心解答。在他看来，建群的目的不仅是更方便回答，更是为了进行健康教育。

“里面几乎都是家长，今天有孩子出现这样的状况，我在群里解决了，其他家长都可以看到，下次如果自己孩子出现同样的问题，就知道怎么处理了。”吴天龙表示，涉及隐私的个人问题家长会通过一对一的聊天寻求帮助，这种省时高效的方式颇受年轻家长的认可。

签约的不只是吴天龙一名全科医生，而是包含全科医生、社区护士、公卫医生和专科医生等在内的整个服务团队。服务内容以不同人群的需求分为12种健康产品包，以签约重点人群“老高糖”来说，可以选择高血压病保健服务包，签约的一年内，可享受每2月随访1次、健康体检1次、4次个性化健康指导、1—3月长处方等服务。

在社区生活了10余年的赵大爷都是吴天龙的慢病管理对象，当收到社康的电话说可以去取体检报告了，赵大爷立刻问道：“今天吴医生在吗？那我马上过来。”

从家里步行5分钟后，赵大爷拿到了自己的体检报告，他径直走到吴天龙的办公室，“吴医生，我的报告出来了，请你帮我解读解读”。

“这次体检血压怎么有点高？有按时吃药吗？血糖也有点高，你和老伴都不要吃多甜食，夏天西瓜要少吃、多运动……”看完体检报告的吴天龙开启了“唠叨”模式，赵大爷在一旁认真地听着。

吴天龙管理的500余名慢病患者中，自签约来没有发生脑卒中的案例，这背后是家庭医生服务团队持续且细致的健康管理。“每个月他们都要来开一次药，一次药量管一个月，到了时间没来我们就要联系他了解情况。”

听完吴天龙的一阵叮嘱，赵大爷承诺自己会按时吃药，多运动控制体重。“我基本按照吴医生的要求，少吃主食少吃糖，每天坚持散步，每个月都来开降压药，病情控制得挺好的。”

赵大爷表示自己是文华社康的常客，“就近方便，医护人员对我们老人的态度也好”，问及有无加吴医生微信，大爷说：“他很忙，加了微信怕打扰他，我有医生助理的电话，问他们就知道吴医生在不在社康了。”

2聊出来的诊疗方案

关系的建立和维持并非一朝一夕，吴天龙和居民也经历了从生疏到熟悉的过程。“以前为了完成签约目标任务，居民是被动签约，出了社康，居民不记得自己有家庭医生，医生也没有和居民长期保持联系。”

转变发生在5年前，罗湖医改让全科医生开始以家庭医生的身份走进罗湖居民的生活。医改“预防为主”的利益导向一改过去“只签不管”的状况，签约达成后，家庭医生服务团队要向签约居民提供动态电子健康档案管理、慢病管理、用药指导、健康促进等服务。

病人来看病，吴天龙推荐对方签约家庭医生，会先问对方一个问题：“你了解家庭医生吗？”

“任何健康问题都可以找家庭医生，我们会管理你的健康，进行健康教育，提供家庭医生服务。”紧接着吴天龙会询问居民的健康需求，期望全科医生给他提供什么服务。签约后的居民被拉进微信群，群里有问必答。患有慢性病的居民发现自己血压血糖高了还会主动联系吴天龙更新治疗方案。

“我们不再是等着居民来看病，而是主动与居民建立长期的信任关系”。吴天龙说。

信任关系建立的前提条件是居民愿意来社康看病。而阻挠居民来社康看病的困扰无外乎“担心好医生不够，药不全，检查不方便”。罗湖医改从硬件、软件两方面破解社康“缺医少药”“检查不方便”等难题，做强做实社康。

升级改造后的文华社康拥有1500平方米的空间，环境整洁、功能齐备，分为智能健康管理服务中心、口腔科、营养咨询室等多个区域。

在社康中心的智慧药房，药品被整齐摆放在药柜的槽位中，患者拿处方交费后，仅需扫描一下条形码，窗口上方的显示屏上很快就会显示患者姓名，机器臂就会自动把药品输送出来。

药房的药品目录与集团内各医院药品目录一致，也就是说医院集团有的药在社康都能拿到。针对缺药品种，罗湖医院集团还可以在24小时内配送到家。

如今，看病来社康是李大爷的首选。“社康科室齐全，还可以验血，你去大医院一去就是大半天，耗时间耗精力。我有次脚尖痛风，上午来社康找吴医生看过后，吃了药下午就好了。”李大爷说。

谈及文华社康的医疗水平，李大爷给了大大的赞。“我外孙女生病我们就带她来社康，我和老伴都签约了吴医生，两人血糖偏高，吴医生让我们少吃甜食，我和老伴就互相监督，烧菜少放糖，早餐也不吃面包了，戒掉冰可乐，日常保持情绪平稳，我答应吴医生了，3个月后我要把血糖降下来。”

“集团给全科医生提供了很多学习提升的机会。”吴天龙介绍道，专长进修、集团轮岗、国外的顶级全科医学专家当面授课等补充学习的方式，让全科医生们既能学习全球先进的全科医学理念，也能提升其在某一专科的能力。

“这些国外专家在问诊时会更多关注患者的心理需求，会花更多时间了解疾病的发展过程。”经过现场“取经”，吴天龙发现“原来问诊还可以问得这么仔细”。

日常问诊中，如果遇到新发慢性病的患者，吴天龙会详细了解居民的饮食结构、体检结果、家族史、吸烟史、饮酒史，以及生活习惯、睡眠状况乃至工作压力，“尤其很多慢病患者是多病共存的，在问诊过程中，其用药规不规范，血压血糖控制情况，最近的体检结果等问题是一定要了解的。”

3医生与居民之间的双向奔赴

走在社区的路上，吴天龙常遇见熟人。

最明显的改变是，以前吴天龙需要自我介绍“我是你的家庭医生”，而今，居民会主动向别人介绍“这是我的家庭医生吴医生”。

信任建立起来后，吴天龙不缺“宣传渠道”，街坊邻居会互相推荐签约信得过的全科医生，到后来吴天龙的签约名额一位难求。

“全科医生是与居民最接近，也是最容易和他们建立感情的一个岗位。我们和居民之间的关系不仅是医患关系，我们可以像朋友一样相处。”吴天龙的居民朋友已经有2000人，达到全科医生签约数的上限。

签约居民满员后，如果还有居民想签，吴天龙会推荐签约团队另外一个全科医生赵医生，“签约我们家庭医生服务团队，居民有问题也可以找我”。

吴天龙的服务团队有5人，其中两名全科医生互为AB角，“我不在社康接诊时，居民可以找赵医生，我们俩保证至少一人在岗。”而3名医生助理可以协助医生开展对居民的长期追踪回访工作，做居民健康的监测员。“这样的团队模式在大医院很难开展。”

“服务”是吴天龙谈话过程中的高频词汇，“我们其实也是一个服务行业，社区居民满意了，我们的服务就有价值”。吴天龙表示，居民有健康问题找到全科医生，医生能解决尽全力，不能解决，会及时联系罗湖医院集团的专科，集团内各医院将专科号源优先配给社康中心，对社康中心上转的病人实行优先接诊、优先检查、优先住院。

“居民如果自己去挂专科，可能很难拿到号，而集团专科会给全科医生的病人留号，相当于打通了一条绿色转诊通道，这让我们跟专科的联系变得更密切了。”吴天龙说。

在吴天龙看来，居民的认可让他收获到职业成就感，“我看好一个病人，可以跟他建立一份感情，收获一份情谊。倘若有一天把我调离这个岗位，离开这个社区，我还真舍不得。”

医改5年，吴天龙所在的文华社康中心门诊量从3000人次/月增长到近万人次/月，社康的医护团队也从10来个人壮大到40余人。

医改5年，吴天龙的收入翻番，“全科医生这个行业也是能者多劳，干的活越多绩效就越高，等我评到副高，可以享受编制待遇，收入还会提高。”吴天龙表示，和其他在深圳拼搏的奋斗者一样，清晰且畅通的职业发展前景是全科医生们乘风破浪的动力，“能让全科医生们看到职业发展的希望，他们才会更有动力继续干下去”。

■观察

深圳罗湖：

家庭医生配比全国最高

负责罗湖区第一栋硬隔离居民楼的两周里，罗湖笋岗街道社康中心的全科医生李安春和居民一同完成了“14天挑战”。

每天两次，追踪记录群里居民的体温数据，其他健康问题若在线上无法解决，还需穿上隔离衣上门排查诊治……作为社区“三位一体”成员，李安春要负责整栋楼的疫情排查和200多名居民健康保障工作。

疫情期间，李安春和1400名社康一线工作人员冲在抗疫最前排，这其中，474人参加了社区“三位一体”工作小组，与社区工作站、警务室联动，围绕“重点人员排查管控”“居民健康监测管理”“企业复工技术指导”和“公共卫生健康教育”四个关键环节，推进了社区联防联控，确保了社区居民健康。

关键时期基层力量成为疫情防控的一线担当，是以重基层、强社康为核心之一的罗湖医改产生的正向结果。将基层的社康做大做强，让家庭医生来到每个辖区居民身边，是罗湖医改的最大成就之一。

成就的源头是初心，2015年，以让居民少生病、少住院、看好病、少负担为目标的罗湖医改拉开帷幕。5年来，社康中心诊疗占集团总诊疗量的比例已升至49.25%，传染病、恶性肿瘤、脑卒中等发病率显著降低，看病经济负担大大减轻。截至2019年，罗湖医院集团组建了316个家庭医生团队，家庭医生签约52.1万人，达到每万常住人口3.87名，全科医生配比全国最高。

社康软硬件服务能力双提升

这个春节，社区6户湖北返深人员是罗湖莲塘社康中心全科医生王天栋心头的牵挂。每天王天栋要定时给这6户人家打电话，了解他们身体健康状况。

“我们对居民的情况比较了解，居民愿意接受健康指导，他们知道家庭医生是关心自己的。”特殊时期，像王天栋这样了解居民、受居民认可的家庭医生在干预、追踪、随访等方面很有优势。

全科医生紧缺一直是社区医疗发展的难题。“全科医生太缺了，比儿科医生还缺。”罗湖医院集团院长孙喜琢说。2015年，罗湖医院集团开出年薪30万元待遇，面向全国公开招聘全科医师。招聘对象是具有初级、中级及以上职称的全科医师，不仅要有全日制医学学历，还要求从事全科医师工作1—3年以上的经验。

为了更科学计算全科医生的劳动付出和劳动所得，全科医生的绩效由三部分组成，签约人数、居民建档数量以及签约“老高糖”重点人群数量为考核指标的基础绩效战30%；在社康的接诊量为考核指标的绩效占35%；剩下35%绩效以居民的健康管理成效为参考，如血压控制情况、老年人体检率等。

“集团通过高薪招聘优秀全科医生，专科医生转岗培训，专科医生下社康以及增加公卫医生等方式解决缺医问题。”罗湖医院集团副院长、社管中心主任林锦春介绍，为进一步提升社康医护人员的能力，集团每年要求20%的全科医生和护士要到集团各科室轮转一个月，提高社康医务人员的临床诊治能力。

“集团还设有全科病区，全科医生和专科医生可以共管病区的病人。”林锦春表示，以前全科医生只能靠自己判断送到哪个专科，现在可以和专科医生一起商讨诊疗方案，病人回去之后全科医生还可以继续对其开展连续性的健康管理。

每年集团还邀请澳大利亚、丹麦、瑞士的顶级全科医学专家给罗湖全科医生培训。同时，安排3—6名全科医生去澳大利亚脱产学习3个月，已累计培养了31名全科医生，如今他们都成为社康中心的主任或者骨干。

“我们还邀请国家级院士来指导提高全科医生科研能力和水平。”林锦春介绍，如顾东风院士指导《社区队列人群心血管等慢病研究及相关基础机理研究》、宁光院士指导《标准化代谢性疾病管理中心》等。

文华社康中心的全科医生吴天龙目前管理着500名慢病患者，自签约以来，重点人群中未出现脑卒中的情况。全科医生干预后的慢病管理成效如何？林锦春透露，在顾东风院士的带领下，罗湖医院集团正在进行社区心脑血管疾病防治的专题研究，更科学的研究结果等待公布。

硬件方面，罗湖通过将社康药品目录与医院集团保持一致，并由集团统一采购配送，短缺药品24小时内调剂解决，破解“社康少药”问题。在深圳市标准配置基础上，给区域社康中心增配智慧药房、CT、胃镜等设备破解“社康没检查”问题。

如今，社康中心平均面积达到1100平方米，多为地面一楼。社康医务人员薪酬待遇明显提高，全科甚至还略高于专科。集团在社康的医护人员从最初的不到400人壮大到800人，预计年底将达到1000人。在近日公布的深圳市医学重点专科（2020—2024年)评审结果中，集团的全科医学科以最高分入选为深圳市医学重点专科。

社康服务精细化标准化管理

张先生因视力模糊去医院检查，发现自己的血糖值高达22毫摩尔/升，被确诊为糖尿病住院。

出院后，他来到位于罗湖区莲塘社康中心二楼的国家标准化代谢性疾病管理中心（MMC）进行糖尿病的系统管理。“这里设备很新，环境很干净，医生也很好。不用像大医院那样人挤人、排长队，医生也有更多的时间和我沟通。”

过去，糖尿病患者去医院检查费时费力，往往要多次挂号，跑好几个科室，见好几个不同的医生才能做完检查。

如今，在中心只需要一台机器，30分钟就可以完成包含动脉硬化检测、眼底照相在内的4项检查。不用走出中心，就可以完成血常规等十一大项的实验室检查，以及身高、体重、视力等九项辅助检查，并得到医生指导。

这家2019年3月16日获得授牌的MMC是广东省首家建设在社区健康服务中心的“国家标准化代谢性疾病管理中心”，标志着罗湖医院集团建立的“医院和社康联动，全科和专科共管”的防治一体化慢病管理模式得到中国工程院院士宁光等专家认可，以糖尿病为主的代谢性疾病管理达到了国家标准化代谢性疾病管理标准和要求。

“以前只管服药、血糖稳定与否，现在还会检测微小血管、脚背动脉有无变化。”该中心负责人表示，设立在社康的MMC可以变被动服务为主动服务，对居民进行长期的跟踪随访，更早发现糖尿病有无引发并发症，督促居民做好健康管理。

在罗湖，根据街道、社区人群结构特点和医疗服务需求，社康形成发展各有重点、服务各有特色的差异化发展格局。国家级基层呼吸性疾病规范化防治项目正在罗湖的社康开展，广东省共9家优秀单位，其中6家在罗湖。翠岭、黄贝岭社康中心建设成为医养护一体化的社康机构，并建设伤口造口特色门诊。笋岗街道社康中心建设成为深圳市首家集视力筛查、儿科、儿童康复保健、妇女盆底保健、五星预防接种门诊为一体的标杆性社区妇儿保健示范门诊。

来源：南方日报 记者 祁觊 编辑 李慧